Ketoacidosis diabetes lan kahanan hyperosmolar ing diabetes

Diterbitake ing jurnal:
Ing jagad obatan »» No 3 1999 APLIKASI ASAS UNTUK KECAPOSAN

E.G. STAROSTINA, ASSOCIATOR JABATAN KEDALAMAN KESIMPULAN FAKULTI GAMPANG PENTAKSIRAN MONIKA, KAMPUNG SAINS MEDIKAL

Ketoacidosis diabetes (DKA) minangka dekompensasi metabolik diabetes akut, sing diwujudake kanthi tingkat glukosa sing cetha lan konsentrasi awak keton ing getih, katon ing urin, ora preduli saka tingkat kesadaran sabar sing sabar, lan mbutuhake rumah sakit darurat.

Frekuensi DKA ing negara Eropa kira-kira 0,0046 kasus saben pasien saben taun (tanpa dibagi rong jinis I lan jinis II), lan kematian rata-rata ing DKA yaiku 14%. Ing negara kita, frekuensi DKA kanggo diabetes tipe I yaiku 0,2-0.26 kasus pasien saben taun (data dhewe kanggo 1990-1992). Penyebab penguraian metabolik diabetes akut yaiku mutlak (kanthi diabetes tipe I) utawa kurang dulur (karo diabetes tipe II) kekurangan insulin. Penyebabe yaiku: diabetes tipe anyar sing didiagnosis (gumantung karo insulin), gangguan ora sengaja utawa sengaja utawa terapi insulin kanggo diabetes tipe I, penyakit konkomunikasi, operasi, ciloko, lsp. ing kasus diabetes saka loro jinis, sekresi sithik sekresi insulin ing kasus diabetes jinis II jangka panjang (ora gumantung karo insulin), nggunakake antagonis insulin (kortisone, diuretik, estrogen, gestagens) ing pasien karo diabetes mellitus (DM) saka rong jinis, uga pancreatectomy ing wong sing durung ngalami sadurunge. SD

Kekurangan insulin sing mutlak lan ngucapake ngakibatake peningkatan konsentrasi ing getih glukagon, antagonis hormon insulin. Amarga insulin ora maneh nyegah proses sing glukagon stimulasi ing ati, produksi glukosa dening ati (asil total kerusakan glikogen lan proses glukogogogis) tambah kanthi dramatis. Ing wektu sing padha, panggunaan glukosa dening ati, otot lan jaringan adipose amarga anané insulin saya sithik banget. Asil proses kasebut yaiku hiperlisemiaemia abot. Sing terakhir tuwuh amarga konsentrasi serum saka hormon kontra-hormon liyane - kortisol, adrenalin lan hormon wutah.

Kanthi kekurangan insulin, katabolisme protein awak mundhak, lan asam amino sing diasilake uga kalebu glukoneogenesis ing ati, ngembangake hiperlisemiaemia. Pecahan lipid sing gedhe banget ing jaringan adipose, uga disebabake kekurangan insulin, nyebabake kenaikan konsentrasi asam lemak bebas (FFA) ing getih. Ing kekurangan insulin, awak nampa 80% energi kanthi ngoksidasi FFA, sing ndadékaké akumulasi produk-produk bosok - "badan keton" (aseton, aketoacetic, lan beta-hydroxybutyric acid). Tingkat formasi kasebut luwih dhuwur tinimbang tingkat panggunaan lan ekskresi ginjal, minangka akibat saka konsentrasi awak keton ing getih mundhak. Sawise dikurangi ing cadangan ginjel saka ginjel, imbangan asam-basa kaganggu, asidosis metabolik dumadi.

Mangkono, glukoneogenesis (lan akibat, hiperglikemia) lan ketogenesis (lan akibatnya, ketoacidosis) minangka asil tumindak glukagon ing ati, sing dirilis ing kahanan kekurangan insulin. Kanthi tembung liyane, alasan awal pambentukan awak keton ing DKA yaiku kekurangan insulin, sing nyebabake risak lemak ing depot lemak dhewe. Lemak sing dienggo panganan ora melu ketogenesis. Kelebihan glukosa, stimulasi osmotic osmotic, nyebabake dehidrasi sing ngancam nyawa. Yen pasien ora bisa ngombe jumlah cairan sing cocog, mula kerugian banyu awak bisa nganti 12 liter (udakara 10-15% bobot awak, utawa 20-25% saka jumlah banyu ing awak), sing nyebabake intraselular (rong pertiga saka ) lan gagal ekstraselular (siji katelu) lan gagal sirkulasi hipovolemik. Minangka reaksi kompensasi sing ditujukan kanggo njaga volume plasma sirkulasi, sekresi katekolamin lan aldosteron mundhak, sing nyebabake wektu tundha sodium lan mbantu nambah ekskresi kalium ing urine. Hokokalemia minangka komponen penting metabolik kelainan ing DKA, nyebabake manifestasi klinis sing cocog. Pungkasane, nalika kegagalan sirkulasi nyebabake perfusi ginjal sing cacat, pembentukan urin mudhun, nyebabake terminal munggah kanthi konsentrasi glukosa lan ketone awak ing getih.

Kekurangan insulin relatif sing nemen (ing diabetes jenis II) bisa nyebabake dekompensasi akut hiposmolar khusus, nganti koma hiperosmolar. Ing wektu sing padha, konsentrasi insulin sing kasedhiya cukup kanggo ngatur lipolisis, nyegah pangembangan ketoacidosis. Badan ketone ora bisa nggawe, dadi ora ana pratandha klinis klasik sing muntah, ambegan Kussmaul lan ambune aseton. Tandha utama negara hiperosmolar yaiku hyperglycemia, hipernatremia lan dehidrasi. Impetus bisa uga, kayata, intake diuretik, diare, muntah, lan liya-liyane Campuran negara asring diamati, i. DKA kanthi fenomena hiposolaritas utawa negara hipotokmolar kanthi ketosis entheng (acetonuria ganti).

Faktor utama sing nyebabake pangembangan DKA yaiku tumindak sing salah saka pasien: skipping utawa pembatalan suntikan insulin sing ora sah (kalebu wong sing duwe niat bunuh diri), kurang metabolisme ngawasi, gagal netepi aturan kanggo nambah mandhiri saka insulin ing kasus penyakit intercurrent, lan ora perawatan medical ora cukup.

Yen pasien diabetes mellitus ngembangake siji utawa luwih saka gejala ing ngisor iki - mual, muntah, nyeri weteng - sampeyan kudu langsung nemtokake glikemia lan acetonuria. Nalika DKA ditemokake: gula getih dhuwur (luwih saka 16-17 mmol / l, lan asring luwih dhuwur) lan awak keton ing urin utawa serum (saka "++" dadi "+++"). Yen urine ora bisa dipikolehi kanggo sinau (anuria), ketosis didiagnosis kanthi nganalisa serum pasien: tetes serum sing ora kena diselehake ing jalur uji coba kanggo nemtokake glukosa getih kanthi cepet (umpamane, Glucochrome D) lan pewarnaan sing dipikolehi dibandhingake karo skala warna. Ora pangukuran glikemia ing pasien sing ora sadar, kesalahan banget lan asring nyebabake diagnosis salah "kacilakan cerebrovaskular", "koma etiologi sing ora dingerteni", nalika pasien duwe DCA. Sayange muntah, minangka gejala sinyal DKA, uga asring ora bisa dilalekake. Ing DKA, sing diarani "pseudoperitonitis diabetes" asring dicathet, sing nyirami gejala "weteng akut", kadhangkala kanthi kenaikan serum amilase lan uga leukositosis, sing bisa nyebabake kesalahan diagnosa, minangka pasien pasien karo DKA di rumah sakit ing jabatan infeksius utawa bedah.

DKA minangka tandha kanggo rumah sakit darurat. Ing tahap prehospital, nalika transportasi pasien menyang rumah sakit, infus intravena larutan larutan natrium klorida 0.9% ditindakake kanthi rata-rata udakara 1 l / h, 20 unit insulin sing tumindak ringkes (ICD) disuntik intramuskular.

Ing rumah sakit, kontrol laboratorium utama kalebu analisis ekspresi gula getih, awak keton ing urin utawa serum, sodium, kalium, bun serum, uji getih umum, analisis gas getih vena, lan pH getih. Sajrone perawatan, analisis ekspresi glikemia, natrium lan serum kalium kudu ditindakake kanthi saben jam, saenipun analisa gas getih.

Terapi spesifik kalebu papat komponen penting - terapi insulin, rehydration, koreksi gangguan elektrolit lan koreksi acidosis.

Terapi gantine insulin minangka perawatan etiologis kanggo DKA. Mung hormon anabolik iki bisa mungkasi proses katabolik umum sing abot amarga kakurangane. Kanggo nggayuh tingkat insulin serum sing optimal (50-100 microed / ml), infus terus 4-12 unit insulin saben jam dibutuhake. Konsentrasi insulin ing getih iki nyegah gangguan lemak lan ketogenesis, nyiptakake sintesis glikogen lan nyegah produksi glukosa kanthi ati, lan banjur ngilangi rong link paling penting ing patogenesis DKA. Terapi insulin nggunakake dos kaya kasebut diarani regimen "dosis rendah". Sadurunge, dosis insulin sing luwih dhuwur digunakake. Nanging, wis dibuktekake manawa terapi insulin lan regimen dosis rendah disertai risiko komplikasi sing luwih murah tinimbang ing regimen dosis dhuwur. Regimen dosis rendah disaranake kanggo perawatan DKA, amarga: a) dosis gedhe insulin (16 utawa luwih sekaligus) bisa nyuda glukosa getih kanthi cetha, sing bisa diiringi hypoglycemia, edema serebral, lan sawetara komplikasi liyane, b) penurunan konsentrasi glukosa sing gedhe banget penurunan kalium ing serum ora cepet banget, dadi yen nggunakake dosis insulin sing gedhe, risiko ginokalemia mundhak kanthi cepet.

Ing rumah sakit, terapi insulin DKA kudu ditindakake sacara intravena kanthi bentuk infus dawa. Wiwitane, jinis "loading" diterbitake sacara intravena - 10-14 unit ICD (luwih becik tinimbang manungsa), sawise iku, banjur ngalih menyang introduksi ICD kanthi infus terus karo perfuser kanthi tingkat 4-8 unit saben jam. Kanggo nyegah adsorpsi insulin ing plastik, albumin manungsa bisa ditambah karo solusi kasebut. Campuran iki disiapake kaya ing ngisor iki: 2 ml larutan 20% albumin manungsa ditambahake ing 50 unit ICD lan jumlah volume diatur 50 ml kanthi solusi 0.9% natrium klorida.

Yen perfusion ora perlu, infus solusi lan obat liyane ditindakake liwat sistem infus konvensional. ICD disuntik sapisan saben jam kanthi jarum suntik, kanthi alon-alon, menyang "permen karet" sistem infus, nanging ora ana ing njero solusi, ing endi sing paling akeh insulin (8-50% saka dosis) bakal dipasarke ing kaca utawa plastik. Kanggo gampang administrasi, sawetara unit ICD (umpamane 4-8) diklumpukake ing jarum suntik 2 ml lan nganti 2 ml ditambah karo solusi natrium klorida isotonik. Ing wektu sing padha, volume campuran sing disuntik nambah, sing ngidini sampeyan ngetik insulin kanthi alon - ing 2-3 menit.

Yen ana sebab, mokal kanggo netepake insulin intravena, mula injeksi pertama ditindakake kanthi intramuskular. Ora mungkin gumantung ing tumindak insulin sing disuntikake subcutaneus ing DKA, utamane karo precom utawa koma, amarga yen mikrocirculasi diganggu, panyerepan menyang getih lan, mula, efek kasebut ora cukup.

Dosis insulin sesuai karo gula getih saiki. Ngontrol kanthi nggunakake cara ekspres, kudu dikurangi ora luwih cepet tinimbang 5.5 mmol / l saben jam. Penurunan glikemia sing luwih cepet nyebabake panyerakan kecerunan osmotik mbalikke antarane ruang intrakelular lan ekstraselular lan sindrom ketidakseimbangan osmotik karo edema, utamane karo edema serebral. Ing dina pisanan terapi, luwih becik nyuda tingkat glikemia ora luwih saka 13-14 mmol / l. Sawise level iki wis diraih, podo karo introduksi insulin wiwit infus 5% larutan glukosa. Introduksi glukosa dudu cara kanggo ngobati DKA kaya ngono, ditindakake kanggo nyegah hipoglisemia ing latar mburi introduksi insulin, yen pasien isih ora bisa mangan. Glukosa dibutuhake kanggo pasien mung minangka sumber energi, lan glukosa sing ana ing getih ora bisa ngimbangi kebutuhan iki: panurunan gula getih, umpamane saka 44 mmol / l nganti 17 mmol / l nyedhiyakake awak mung 25 gram glukosa (= 100 kcal). Kita negesake maneh manawa glukosa diwenehake ora luwih dhisik tinimbang tingkat glikemia turun nganti 13-14 mmol / l, yaiku, nalika kekurangan insulin meh diilangi.

Sawise mulihake eling, pasien ora kudu dijaga terapi infus nganti pirang-pirang dina. Sawise kondisine wis tambah apik, lan glikemia stabil ing tingkat ora luwih saka 11-12 mmol / l, mula dheweke kudu mangan maneh (karbohidrat - kentang mashed, cereal cair, roti), lan cepet bisa ditransfer menyang terapi insulin subkutan. sing luwih apik. Subkutan, ICD wiwitane diwatesi kanthi fraksi, 10-14 unit saben 4 jam, nyetel dosis gumantung saka tingkat glikemia, lan banjur pindhah menyang panggunaan ICD lan tumindak insulin sing terus-terusan (IPD). Acetonuria bisa tahan sawetara wektu lan kanthi metabolisme karbohidrat sing apik. Kanggo ngilangi lengkap, kadhangkala mbutuhake 2-3 dina liyane, uga kanggo ngurus dosis insulin sing gedhe kanggo tujuan iki utawa ora perlu menehi madu.

Rehidrasi. Kanthi tingkat serum Na + normal normal (

Apa sing kudu dilakoni

Diabetis disaranake tuku glukosa kanggo ngukur gula lan uji coba kanggo nemtokake awak keton ing cipratan. Yen pratondho loro dhuwur, lan gejala sing dituduhake ing ndhuwur berkembang, sampeyan kudu nelpon ambulans. Pasien kudu digawa menyang rumah sakit yen wong kasebut lemah banget, kurang lemah, lan dheweke ngalami kesadaran.

Alasan apik kanggo nelpon ambulans:

Sakit ing mburi sternum
Muntah
Nyeri weteng
Tambah suhu (saka 38,3 ° C),
Tingkat gula sing dhuwur, nalika indikator ora nanggepi langkah-langkah sing dijupuk ing omah.

Elinga yen perawatan ora pedhot utawa ora pati rame asring ngalami fatal.

Diagnostik

Sadurunge nyelehake pasien ing rumah sakit, tes kanthi cepet ditindakake kanggo tingkat glukosa lan keton ing getih, cipratan. Nalika nggawe diagnosis, asil tes getih kanggo nemtokake level elektrolit (potasium, sodium, lan sapiturute) uga dianggep. Perkiraan pH getih.

Kanggo ngenali kondisi patologis liyane, tindakake prosedur diagnosa ing ngisor iki:

Urinalysis
ECG
X-ray dada.

Kadhangkala, sampeyan kudu nindakake tomografi komputasi otak. Penting kanggo nemtokake tingkat ketoacidosis lan bedane saka kahanan akut liyane:

Losis "laposis,
Asamosis laktat (keluwihan asam laktat),
Ketoacidosis alkohol,
intoxication aspirin,
keracunan karo etanol, métanol.

Ing kasus infeksi sing disyaki, pangembangan penyakit liyane, pemeriksaan tambahan ditindakake.

Pengobatan patologi tahap ketosis diwiwiti kanthi nyingkirake sebab-sebab sing nggawe provokasi kasebut. Menu kasebut watesan lemak. Pasien diwenehi minuman beralkali (larutan soda, banyu mineral alkali, Regidron).

Dheweke nyaranake njupuk enterosorbents, hepatoprotectors. Yen pasien ora krasa luwih apik, injeksi tambahan saka "cepet" diwènèhaké, lan regimen terapi insulin sing saya tambah uga mbantu.

Therapy Ketoacidosis

Perawatan ketoacidosis ditindakake ing rumah sakit. Tujuan utama yaiku normalake tingkat insulin. Langkah-langkah terapi kalebu 5 tahap:

Terapi insulin
Kontrol dehidrasi
Pengambilan kekurangan kalium, sodium,
Terapi simosis sindromosis,
Terapi patologi kompatibel.

Insulin diwenehake kanthi intravena, nggunakake metode dosis cilik, sing paling aman. Kasusun ing administrasi saben jam saka insulin ing 4-10 unit. Dosis cilik mbantu nyuda proses pemecahan lipid, tundha ngeculake glukosa menyang getih, lan nambah pembentukan glikogen. Pemantauan tingkat gula dibutuhake.

Dropter natrium klorida digawe, kalium terus diterbitake (jumlah saben dina ora ngluwihi 15-20 g).Indikator level kalium kudu 4-5 meq / l. Ing 12 jam pisanan, jumlah cairan sing disuntik ora luwih saka 10% saka bobot awak pasien, yen ora, risiko edema pulmonari mundhak.

Kanthi muntah, lavage lambung ditindakake. Yen ciloko berkembang, pasien disambung karo ventilator. Iki bakal nyegah edema paru-paru.

Terapi sing ditindakake kanggo ngilangi kaasaman getih, nanging sodium bikarbonat diwenehake mung yen pH getih kurang saka 7.0. Kanggo nyegah gumpalan getih, heparin uga diwenehake kanggo wong tuwa.

Perhatian khusus diwenehake kanggo perawatan patologi liyane sing bisa nyebabake koma (trauma, radhang paru-paru, lan liya-liyane). Kanggo ngindhari penyakit infèksius, injeksi intramuskular saka penisilin digunakake. Kanthi pangembangan infeksi, antibiotik sing cocog disambungake menyang perawatan. Yen edema serebral berkembang, terapi kortikosteroid, diuretik dibutuhake, lan ventilasi paru-paru digawe.

Kahanan paling optimal digawe kanggo pasien, sing kalebu kebersihan oral, integument kulit. Diabetis kanthi ketoacidosis mbutuhake pemantauan bunder. Petunjuk ngisor iki dipantau:

Tes klinis urin, getih (sawise mlebu rumah sakit, lan banjur interval 2-3 dina),
Tes getih kanthi cepet kanggo gula (saben jam, lan yen gula nganti 13-14 mmol / l - kanthi interval 3 jam),
Analisis urin kanggo aseton (ing 2 dina pisanan - 2 p. / Dina, sabanjure - 1 p. / Day),
Penentuan tingkat natrium, kalium (2 p / Day),
Peningkatan tingkat fosfor (yen pasien kurang amarga nutrisi sing kurang)
Penentuan pH getih, hematokrit (1-2 p. / Dina),
Penentuan nitrogen, bun, urea,
Ngawasi jumlah urin sing dibebas (saben jam, nganti proses normal urin dibalekake),
Pangukuran tekanan pembuluh getih
Pemantauan terus ECG, denyut jantung, tekanan getih, suhu.

Terapi ketoacidosis ing bocah-bocah ditindakake miturut skema sing padha, kalebu: suntikan asring "cepet" insulin, introduksi solusi fisiologis, kalsium, alkaliisasi getih. Kadhangkala heparin dibutuhake. Ing suhu sing dhuwur, obat-obatan antibiotik kanthi spektrum sing akeh digunakake.

Nutrisi kanggo ketocacidosis

Nutrisi gumantung saka keruwetan kahanan pasien. Diet kanggo pasien diabetes ing negara predomatous ora kudu ngemot lemak, mula dikecikake suwene 7-10 dina. Panganan sing sugih ing protein diwatesi, karbohidrat sing bisa dicerna (nanging dudu gula) ditambahake. Sorbitol, xylitol sing digunakake, padha duwe sifat antiketogenik. Sawise normalisasi, diijini kalebu lemak, nanging ora luwih dhisik tinimbang sawise 10 dina. Dheweke ngalih menyang menu biasane.

Yen pasien ora bisa mangan dhewe, cairan parenteral, larutan glukosa (5%) disuntik. Sawise dandan, menu kalebu:

Dina kapisan: karbohidrat gampang dicerna (semolina, madu, senggol), omben-omben (nganti 1,5-3 liter), banyu mineral alkali (kayata, Borjomi),
Dina kaping 2: oatmeal, kentang mashed, susu, produk susu, produk roti,
Dina kaping 3: duduh kaldu, daging mashed ditambahake menyang diet.

Ing 3 dina pisanan sawise koma, protein kewan ora disisihake saka menu. Dheweke pindhah menyang nutrisi kebiasaan sajrone seminggu, nanging lemak kudu diwatesi nganti negara sing entuk ganti rugi.

Nyegah saka ketoacidosis

Selaras karo langkah pencegahan bakal ngindhari ketoacidosis. Iki kalebu:

Panganggone dosis insulin sing cocog karo gula,
Pemantauan glukosa getih (nggunakake glukometer),
Panganggone jalur uji kanggo ndeteksi keton,
Pangenalan babagan owah-owahan negara supaya bisa nyetel dosis hypoglycemic sacara mandiri,
Sekolah kanggo diabetes.