Sejarah medis

Jeneng lengkap lara

Diagnosis klinis, diabetes jenis II mellitus, moderen, sub-subkopensia.

Umur: 62 taun.

Pendhudhuk permanen:

Status sosial: pensiun

Tanggal panrimo: 29 September 2005

Tanggal pengawasan: 1 September 2005 - 9 September 2005

1. Keluhan, lemes, pusing, ngelak, gatal-gatal kulit, kulit garing, mati rasa awak.

2. Dheweke nganggep awake pasien wiwit Mei 2005. Diabetes mellitus pisanan dideteksi ing wektu kiriman infark, nalika dheweke nampa perawatan infark miokard, lan gula getih diunggahake. Wiwit Mei 2005, pasien kasebut dijupuk menyang dispensasi, perawatan diwiwiti (diabetes 30 mg). Obat hipoglikemik bisa uga bisa toleransi kanthi becik.

3. Kajaba kanggo diabetes, pasien nandhang penyakit sistem kardiovaskular: hipertensi suwene 5 taun, ing Mei 2005 ngalami infark miokard.

4. Lair anak nomer loro. Grew lan dikembangake miturut umur. Ing bocah cilik, dheweke nandhang kabeh infeksi bocah. Dheweke kerja minangka akuntan, karya sing ana hubungane karo stres mental. Ora ana campur tangan bedah. Prawan kadhemen. Antarane sederek pasien sing duwe diabetes mellitus ora. Kulawarga duwe swasana santai. Ora ana kabiasaan sing ala. Menstruasi saka 14 taun, diterusake sacara rutin. Kahanan urip material bisa marem. Urip ing apartemen sing kepenak.

Kondisi umum pasien: puas.

Dhuwuré 168 cm, bobote 85 kg.

Ekspresi rai: migunani

Kulit: normal, kelembapan kulit moderat. Turgor suda.

Jinis rambut: jinis wanita.

Katon warna pink mucous, kelembapan moderat, ilat - putih.

Tisu lemak subkutan: dikembangake kanthi High.

Otot: jurusan pangembangan marem, nada bisa disimpen.

Joints: nglarani ing palpasi.

Kelenjar getah bening peripheral: ora nggedhekake.

- Bentuk dada: normosthenic.

- Dada: simetris.

- Jembaré ruang intercostal moderat.

- Sudut epigastis langsung.

- agul-agul Pundhak lan kerbolan lemah.

- Jinis napas dada.

- Jumlah gerakan ambegan saben menit: 18

- Palpasi dada: dada dadi lentur, getar swara padha ing wilayah simetris, tanpa rasa sakit.

Perbandingan komparatif: swara pulmonari sing cetha ing bagean simetris ing dada.

Jembaré kothak Kraining 8 cm ing sisih loro.

Dhuwur ngarep

3 cm ing ndhuwur clavicle

3 cm ing ndhuwur clavicle

Dhuwur puncak

7 vertebra cervical

7 vertebra cervical

Sadawane garis kasar

Sisih ndhuwur 4 iga

Ing garis tengah - garis clavicular

Ing garis axillary ngarep

Ing garis axillary tengah

Ing garis mburi axillary

Bebarengan garis skapular

Sadawane baris vertebral

Proses spinous X dodo. vertebra

Proses spinous X dodo. vertebra

Pengambekan ambegan saka paru-paru ngisor: ing sadawane garis axillary mburi 1,5 cm babagan inhalasi, ambegan - 1 cm.

Vesicular napas dirungokake, gangguan gesekan pleura ora dideteksi.

Sistem kardiovaskular

Inspeksi: Swara jantunge keceluk, irama, denyut jantung / 72 min. Detak saka ngisi lan ketegangan sing marem. HELL.-140/100 mm. raksa Tropi saka jaringan ekstremis ngisor kurang kaya amarga macroangiopathy diabetes.

- dorongan apikal dumunung ing ruang intercostal kaping lima 1,5-2 cm, ing sisih tengah midclavicular kiwa (kekuatan normal, diwatesi).

- Bagean salebare kekalahan jantung: 12-13 cm

- Lebar bunder pembuluh darah: 6-7 cm, 2 ruang interkostal ing sisih kiwa lan tengen (cocog karo ambane sternum)

- Konfigurasi jantung: normal.

4 ruang intercostal 1 cm ing sisih tengen pinggiran sternum

4 ruang interkostal ing pojok kiwa sternum

5 ruangan intercostal 1,5-2 cm sisih mburi menyang garis tengah midclavicular

Saka impuls apikal, pindhah menyang tengah (medial 2,5 cm)

Parasternal line 3 ruang intercostal

Parasternal line 4 ruang intercostal

Bibir iku jambon pucet, rada lembab, ora ana retak utawa borok. Membran mukus ana warna pink, lembab, owah-owahan patologis ora bisa dideteksi. Ilate ana jambon, lembab, kanthi mekar kembang putih, papillae dikembangake kanthi apik. Permen karet wungu kanthi warna pink, tanpa getihen lan bisul.

Pharynx: membran mukus dadi jambon pucat, amandel ora hiperemik, rada nggedhekake, lengkungan lan lidah ora kalebu hiperemik. Ora ana serangan. Tembok mburi tanpa owah-owahan patologis.

Kelenjar salivary ora nggedhekake, tanpa rasa sakit, kulit ing area kelenjar ora owah, nyeri nalika ngunyah lan ngulu.

Padharan biasane normal, simetris, ora bengkak, ora ana protrusions, kendhali, pulsasi sing katon. Tembok weteng melu tumindak ambegan, ora ana parut, ora ana peristalsis sing katon. Kanthi perkusi lan striking ing permukaan kabeh - swarane tympanic, soreness, tension tembok weteng, fluktuasi ora ana.

Kanthi palpasi entheng, ketegangan ing tembok weteng ora ana, sorone ora kacathet, ora ana gabungan. Gelombang gejala, gejala Mendel, gejala Shchetkin-Blumberg negatif.

Kanthi palpasi khusus, ora ana bedane antarane otot weteng rektum. Auscultation: motility usus normal.

Nalika mriksa, pepati ora nggedhekake. Kanthi palpation metode geser jero miturut Obraztsov-Strazhesko ing sadawane garis midclavicular sing tepat, ujung ngisor ati ora protrude saka ngisor arch costal ngisor. Ing palpation, pinggir ati cetha, ora krasa lara, alus, permukaan kasebut lan lancar.

Ing palpation, titik kista, zona epigastrik, zona choledo-pankreas, titik saraf phrenic, titik akromial, titik sudut skapular, titik vertebral ora lara.

Nalika perkusi: wates ati

sisih ndhuwur - 6 ruang interkostal ing sadawane garis tengah.

ngisor - ing pojok sisih tengen arch costal.

Ora ana sorotan karo perkusi lan strik.

Sizing miturut Kurlov:

n ing garis tengah - 6,5 cm

n sadawane garis midclavicular - 9 cm

n ing sadawane lengkungan sisih kiwa - 5 cm

Kursi: 1 wektu ing 2-3 dina. Sembelit asring nyiksa.

Spleen: ora ana sing katon.

- wates ndhuwur - 8 rib

- tapel wates ngisor - 1 cm mlebu saka arch costal.

Ukuran kanggo perkusi: dawane - 7,5 cm, jembar - 4,5 cm.

Saka sistem genitourinary, gemeter, endokrin, ora ana sisihan saka norma.

Adhedhasar keluhan, data klinis lan laboratorium, diagnosis digawe: diabetes mellitus jinis 2, moderen, subcompensated, polyneuropathy.

1.Analisis umum urin lan getih

2. Tes getih BH

3. Sinau babagan glukosa getih pasa - saben dina liyane. Profil glikemik

4. X-ray saka dada.

6. Dhuwur, bobot sabar

7. Konsultasi saka spesialis sempit: ophthalmologist, neuropathologist, dermatologist.

Data saka kajian laboratorium.

Tes darah umum 08/15/05

Sel getih abang 4,6 * 10 12 / L

Hemoglobin 136 g / l

Indikator warna 0,9

Sel getih putih 9,3 * 10 9 / L

Analisis umum urin 08/15/05

Turunane gula saben dinane

1. ing weteng kosong 7.3 mg /%

2. sawise 2 jam 10.0 mmol / l

3. sawise 4 jam, 7.0 mmol / l

DAC kanggo sifilis "-" 08/19/05

Ora kena infeksi HIV 08/19/05

1. Oththalmologist saka 08.17.05

Keluhan: mabur mabur ing ngarepe mripate, sensasi pedut, obyek sing kabur, ketajaman visual.

Kesimpulan: angioretinopathy diabetes.

2. Neurologist tanggal 08.19.05

Keluhan: nggambar, nglarani, sensasi tingling, goosebumps, mati rasa, ngoyak, sok-sok cramp ing otot pedhet, lemes saka sikil nalika ngencengi fisik, kepekaan.

Kesimpulan: polyneuropathy distal

Putusan etiologi lan patogenesis.

Aku nggandhengake pangembangan mellitus diabetes jinis 2 kanthi kegiatan profesional. Ketegangan saraf, sing difasilitasi dening laporan tahunan lan saben wulan, laporan taunan lan tanggung jawab finansial, dadi faktor etiologis utama sing nyebabake pangembangan penyakit kasebut. Peranan penting uga dimainake kanthi nggunakake panganan kalori dhuwur kanthi karbohidrat, gula-gula, kekurangan serat lan gaya urip sing sabar. Sifat nutrisi, ora aktif fisik, faktor stres sing gegayutan lan kontribusi kanggo sekresi insulin cacat lan pangembangan resistensi insulin. Kekurangan insulin sing progresif lan tumindak wis dadi panyebab utama gangguan metabolik lan manifestasi klinis diabetes. Pelanggaran metabolisme karbohidrat ditondoi kanthi pembentukan sorbitol sing berlebihan, sing nglumpukake ing ujung saraf, retina, lensa, sing nyebabake karusakan yaiku salah sawijining mekanisme pangembangan polyneuropathy lan katarak sing diteliti ing pasien.

Diabetes mellitus Tipe 2, ora gumantung karo insulin, subkompensasi, moderat. Komplikasi: angioretinopathy, polyneuropathy distal.

· Jumlah unit roti kanggo pasien saben dina yaiku 20 XE

Sarapan 1 (5 XE):Kefir 250 mg

bubur -boiled 15-20 g

Zatrak 2 (2 XE):kompote woh garing

Aku madu Fakultas

Jeneng lengkap - Himochka Tatyana Ivanovna

Umur - 53 taun.

Alamat: Kiev st. Semashko 21.

Panggonan karya: Pencet House Publishing House

Tanggal diakses ing klinik: 02/06/2007.

Sajrone panaliten kasebut, pasien ngeluh rasa ngelak, tutuk garing, kenaikan jumlah urin sing diluncurake, gatal-gatal ing kulit, bobot mudhun 7 kg, lan nyuda kekembangan. Pasien nuduhake kelemahane, lemes sajrone kerja rumah tangga, pusing lan sirah sing ngatasi tekanan getih uga kuwatir.

Pasien kasebut ngerti yen dheweke ngalami diabetes tipe II ing taun 1998, nalika dheweke krasa ngelak, gatal, rasa logam ing cangkeme, bobot awak, nambah urin, lan pemeriksaan ing klinik kasebut nambahi kenaikan glikemia nganti 6,1 mmol / L. Ahli terapi lokal menehi saran kanggo diet lan resep glibenclamide. Ing taun 2000, pamriksan ing klinik kasebut ngandharake tingkat glikemik 8,2 mmol / L. Glukofes diunjuk 3 tablet lan koreksi diet. Ing taun 2003, pasien kasebut dirawat ing rumah sakit ing klinik endokrinologi, sing diwenehi 8 unit insulin lan administrasi iv espolipon. Ing pemeriksaan pungkasan pasien ing klinik kasebut, glikemia tekan 13 mmol / l, lan mula pasien kasebut di rumah sakit ing 02/06/2007 ing klinik endokrinologi.

III.A riwayat gesang:

Dheweke lair tanggal 29 Desember 1953, lair ing kulawarga kanthi kondhisi sosial. Ing kulawarga dheweke tuwuh lan dibesul karo rong adhi. Wektu baligh ora pas, ora ana wektu tundha utawa nyepetake akil baligh. Menstruasi wis ditetepake wiwit 17 taun, ora lara, menopause ing umur 48 taun. Ora ana kacilakan utawa operasi. Dheweke ngalami penyakit pernapasan kaping pindho kaping 1-2. Sejarah alergi ora dibebani. Ora ngrokok, ora ngombe alkohol, ora ngombe obat. Penyakit mental, penyakit seksual, hepatitis, tuberkolosis nolak. Transmisi getih ora ditindakake. Ora ana bahaya industri. Keturunan ora dibebani.

SISTEM DIGESTIF.

Ora ana rasa nyeri lan sensasi kobong ing basa; tutuk garing dadi perhatian. Kapabilitas dikurangi. Wedi mangan ora ana. Ngalir lan nglewati panganan liwat esofagus gratis. Kalbu, ora jotosan. Mual lan muntah ora ana. Flatulence ora. Kursi rutin, mandhiri, sepisan dina. Ora ana gangguan ing bangku (sembelit, diare). Palsu nglarani njaluk menyang kursi aja keganggu. Dhingklik kasebut kandhel, kanthi bau sing biasane, tanpa impes saka lendir, getih, pus, sisa panganan sing ora diwatesi. Ngobong, gatel, nyeri ing dubur. Ora ana getihen saka rektum.

SISTEM URINARY.

Nyeri ing wilayah lumbar ora keganggu. Kerep, urination gratis ora diiringi lara, pembakaran, nyeri. Day diuresis utama. Werna urin yaiku cahya kuning, transparan. Ora ana urination sing ora ana upaya. Udakara 1.5 liter urine dibuwang saben dina. Gejala Pasternatsky negatif.

Sejarah medis

Miturut pasien kasebut, 2 taun kepungkur, sajrone pemeriksaan rutin, tingkat glukosa getih sing tambah (7.7 mmol / l) diadegake.

Dokter nyaranake pemeriksaan tambahan, tes toleransi karbohidrat.

Wong wadon kasebut ora nggatekake rekomendasi dhokter, terus mimpin gaya urip sing padha, kanthi nambah napsu, dheweke entuk bobot 20 kg. Udakara wulan kepungkur, sesak napas lan nyeri dada katon wiwit tambah tekanan getih nganti 160/90 mm Hg.

Ing rekomendasi saka tanggi, dheweke ngetrapake godhong kubis karo madu ing bathuk, dihirup sepasang kaldu kentang, lan njupuk Aspirin. Gegayutan karo rasa ngelak lan tambah urin (utamane ing wayah wengi), dheweke njaluk bantuan medis.

INSPEKI LENGKAP.

Dhuwur - 170 cm, bobot - 78 kg. Kahanan sing kepenak, eling kanthi jelas, posisi aktif. Ekspresi rai tenang. Fisik bener, cocog karo umur lan jender. Normostenik. Khasiat pasien sing ora sehat .. Kulit lan membran mukus warna normal, garing, turgor dikurangi, ora ana depigmenasi. Puku, rambut ora diganti. Nipus serviks, parotid, submandibular, submental, cervical anterior, supraclavicular, subclavian, axillary, siku, popliteal, lan ing lymph limfa inguinal. Sistem otot dikembangake kanthi memuaskan nalika umur pasien, otot ora krasa lara, nada lan kekuatane cukup. Balung tengkorak, dada, pelvis lan anggota awak ora diganti, ora ana rasa nyeri nalika palpasi lan perkusi, integritas ora rusak. Sendi kalebu konfigurasi normal, gerakan ing sendi gratis, ora ana sorotan. Kelenjar tiroid ora gampang rame. Ing sikil tunggal lan 1 driji sikil tengen yaiku ulkus trophik.

INSPEKI HEAD.

Sirah saka bentuk biasa, otak lan bagian rai tengkorak kasebut proporsi. Gerbang superciliary banget dinyatakake kanthi ringkih. Rambut pirang jinis lanang, rambut rontok. Fissure palpebral ora sempit, murid padha ukuran lan bentuk sing padha, reaksi bocah dadi cahya dadi serentak, seragam. Lacrimasi, konversi ora ana. Irung ora cacat. Bibir iku jambon pucat, garing, tanpa retak. Gulu wis simetris, kelenjar tiroid ora ditetepake kanthi visual.

Auscultation of the Heart

Swara kumelun kumusik, aritmita. Rong muni, rong ngaso dirungokake. Tingkat jantung 96 rokok / min. Ing titik lan auscultation I lan IV, aku muni luwih dirungokake. Miturut alam, nada pisanan luwih dawa lan luwih murah. Ing II, III, V point of auscultation, nada II keprungu luwih cetha, luwih dhuwur lan luwih cendhek.

PENYELENGAN PANGGILAN.

Gangguan: Ora ana bengkak ing hypochondrium sisih tengen lan epigastric, ekspansi vena kulit lan anastomoses, lan telangiectasia ora ana.

PALPATION: Sisih pinggir ngisor dibunderaké, konsistensi lancar lentur. Iki protrudes saka ing ngisor lengkungan larang regane, ora lara.

PERCUSSION: Batesan ndhuwur ditemtokake dening

Pinggir ngisor ing garis tengah midclavicular ing tingkat pojok sisih ngisor arch costal, ing sadawane garis tengah ngarep 4 cm ing ndhuwur pusar. Ukuran ati yaiku 12x10x9 cm.

GRATIS ENDOCRINE.

Kelenjar tiroid ora gampang rame. Gejala hiperlisidaisme lan hypothyroidism ora ana. Owah-owahan ing pasuryan lan sikil karakter saka acromegaly ora ana. Kelainan bobot awak (kelemon, lemes) no. Pigmen kulit, ciri saka penyakit Addison, ora ditemokake. Gaya rambut dikembangake kanthi normal, ora ana kerugian rambut.

KATANGAN SENSES.

Pasien nyathet kebejatan visual. Krungu, smelling, rasa, sentuhan ora diganti.

KANGAN KABUPATEN INTERNAL INGGRIS

Kelenjar pituitary lan hypothalamus: Pertumbuhan sedheng. Cathetan bobote bobote 4 kg sajrone 6 wulan. Anorexia lan bulimia ora ana. Ngelak - ngombe banyu 3-4l saben dina. Tiroid: ora kepenak. Gejala hiperlisidaisme lan hypothyroidism ora ana. Aparat pankreas: Keluhan umum.Polydipsia - 3-4 liter saben dina. Penyembuhan luka sing ora diresmikake ing sikil.

ANAMNAESIS VITAE.

Lair ing taun 1940 kanthi tepat. Ing pangembangan fisik lan mental ora ketinggalan. Dheweke wiwit mlaku kanthi tepat, ngomongake wektu. Dheweke wiwit mlebu sekolah wiwit umur 7 taun. Kahanan omah ing bocah cilik lan nonoman pancen puas. Panganan ajeg, kaping 3 dina, jumlah pangan cukup, kasehe puas. Dheweke ora melu pendidikan fisik lan olahraga. Tuberkolosis, urat. penyakit, penyakit Botkin nolak. Ora ana kabiasaan sing ala. Sawise 58 taun, dheweke nyathet turunane ing tekanan getih (120/80 - 130/90) lan nyeri paroxysmal ing mburi sternum, ing kesempatan kasebut, dheweke njupuk obat Adelfan, Captopril, Izobosida mononitrate lan Sustak forte. Ing taun 1999 lan 2003 ngalami infark miokard. Ing taun 1998, dheweke dioperasikake kanggo phlegmon saka sikil. Wiwit taun 1997, ngalami kekirangan umum, penurunan kinerja, lan insomnia. Wiwit taun 1997 - gangguan visual.

Sejarah kulawarga: bapakku, umur 50 taun, didiagnosa diabetes jinis 2.

Sejarah epidemiologis: ora ana hubungane karo pasien sing nular, ora gigitan serangga, utawa rodents.

Intoxication habitat: ora kacathet

Sejarah alergen: ora ana manifestasi alergi.

Sensitivitas cuaca lan mangsan: exacerbations penyakit gumantung ing mangsa ora ditemokake.

PRATESEN STATUS.

INSPEKI LENGKAP.

Dhuwur - 170 cm, bobot - 78 kg. Kahanan sing kepenak, eling kanthi jelas, posisi aktif. Ekspresi rai tenang. Fisik bener, cocog karo umur lan jender. Normostenik. Khasiat pasien sing ora sehat .. Kulit lan membran mukus warna normal, garing, turgor dikurangi, ora ana depigmenasi. Puku, rambut ora diganti. Nipus serviks, parotid, submandibular, submental, cervical anterior, supraclavicular, subclavian, axillary, siku, popliteal, lan ing lymph limfa inguinal. Sistem otot dikembangake kanthi memuaskan nalika umur pasien, otot ora krasa lara, nada lan kekuatane cukup. Balung tengkorak, dada, pelvis lan anggota awak ora diganti, ora ana rasa nyeri nalika palpasi lan perkusi, integritas ora rusak. Sendi kalebu konfigurasi normal, gerakan ing sendi gratis, ora ana sorotan. Kelenjar tiroid ora gampang rame. Ing sikil tunggal lan 1 driji sikil tengen yaiku ulkus trophik.

INSPEKI HEAD.

Sirah saka bentuk biasa, otak lan bagian rai tengkorak kasebut proporsi. Gerbang superciliary banget dinyatakake kanthi ringkih. Rambut pirang jinis lanang, rambut rontok. Fissure palpebral ora sempit, murid padha ukuran lan bentuk sing padha, reaksi bocah dadi cahya dadi serentak, seragam. Lacrimasi, konversi ora ana. Irung ora cacat. Bibir iku jambon pucat, garing, tanpa retak. Gulu wis simetris, kelenjar tiroid ora ditetepake kanthi visual.

KANGAN TANGGAPAN

Inferensi CRE BREAST:

statis: Dodo minangka normalosthenic, simetris, ora ana lengkungan utomo. Fasa fosfat supra- lan subclavian padha karo tembung sing padha. Wilah Pundhak cekak ing dada. Iga mindhah normal.

dinamis: Jinis napas dada. Cethek ambegan, irama, tingkat ambegan 20 / min, loro-lorone saka dada kanthi simetris melu tumindak ambegan.

PALPASI KANGGO BREAST:

Dodo tahan, integritas iga ora rusak. Ora ana rasa sakit ing palpasi. Spasi intercostal ora ditambahi. Ora sithik swara swara gemeter.

PERCUSSI CELL

perkiraan perkusi: Suara pulmonari sing cetha keprungu ing ndhuwur lapangan pulmonari.

Perkusi topografis:

Sisih ngisor paru-paru tengen ditemtokake dening sisih tengen

Garis periosternal

Ruang intercostal VI

Ing tengah tengah tengah

Ruang intercostal VII

Batesan sisih kiwa kiwa paru kiwa

Dhuwuré apes paru-paru:

Jembar lapangan Krenig:

AUSCULASI LUNGS.

Pernafasan Vesicular dirungokake ing sawah pulmonary. AMBEGAN Bronchial keprungu amarga lara laring, trakea lan bronchi gedhe. Respirasi Bronchovaskular ora dirungokake. Wheezing, ora ana crepitus. Amplification saka bronchophony ora.

KATAWAN TINDAK.

HEART KAWASAN INI:

Impuls jantung ora ditemtokake, thorax ing situs ramalan jantung ora diganti, dorongan apikal ora ditemtokake kanthi visual, ora ana mundur systolik ing wilayah intercostal ing situs impulsi apikal, ora ana denyutan patologis.

Denyutan apikal ditemtokake ing ruang intercostal V ing garis tengah midclavicular ing area sekitar 2,5 meter persegi. ndeleng dorongan Apical, tahan, dhuwur, kasebar, dikuatake. Impuls jantung ora gampang, gejala "purr kucing" ora ana.

1. Watesan kerasa jantung sing ditemtokake dening:

1. Sisih wates jantung sing mutlak ditemtokake dening:

Auscultation of the Heart

Swara kumelun kumusik, aritmita. Rong muni, rong ngaso dirungokake. Tingkat jantung 96 rokok / min. Ing titik lan auscultation I lan IV, aku muni luwih dirungokake. Miturut alam, nada pisanan luwih dawa lan luwih murah. Ing II, III, V point of auscultation, nada II keprungu luwih cetha, luwih dhuwur lan luwih cendhek.

PANITEN VASIL UTAWA.

Ora ana pulsasi arteri karotid, pulsasi sing katon vena cervical ora ditemtokake. Nadi nadi wis negatif. Ing arteri periferal sikil, denyut banget saya sithik.

PANITEN PULSE ARTERI.

Detak jantung padha ing arteri radial: frekuensi 96 rentak / min., Frekuensi, lengkap, kuat, gedhe, cepet, biasa. Kekurangan nadi - 10. Tembok vaskular disegel. Tekanan getih 130/90.

KAWASAN DIGESTIF.

Pemriksaan rongga lisan.

Membran mukosa rongga lisan lan pharynx ana jambon, resik, lan garing. Ilat kelembapan kanthi lapisan entheng, tunas rasa ditetepake kanthi apik. Sudhut lambe tanpa retak. Tonsils ora protrude amarga lengkungan palatine, lacunae ora jero, tanpa bisa dicopot.

INSPEKSEN ING ABDOMEN.

Tembok weteng anterior minangka simetris, melu tumindak ambegan. Motensi usus sing katon, protrusi hernial lan ekspansi vena saphenous ing weteng ora ditemtokake. Detik aorta weteng katon.

KAMPUNG APPROXIMATE PALPATION ANIMAL.

Ing palpation, ora ana ketegangan lan nyeri otot, otot weteng bisa dikembangake kanthi moderat, ora ana bedane ing abdominal rectus, cincin umbilik ora nggedhekake, lan ora ana gejala fluktuasi. Gejala Shchetkina - Blumberg negatif.

DEEP SLIDING PALPATION ANIMAL.

Kolon sigmoid palpated ing wilayah ileal sisih kiwa kanthi bentuk kord lancar, mulut, ora lara, ora kesusu. 3 cm nglukis. Cecum iki diluncurake ing wilayah ileal sisih tengen ing bentuk silinder elastis sing mulus 3 cm, ora bengok. Ngalih Apendiks ora bisa dilebokake. Bagean sing akeh munggah ing titik kasebut yaiku palpate ing wilayah ileal sisih tengen kanthi bentuk kabel tanpa nyeri 3 cm, elastis, mobile, ora rumbling. Sisih mudhun saka usus besar iki diluncurake ing wilayah kiwa sisih kiwa kanthi bentuk konsistensi konsistensi lentur 3 cm, tanpa nyeri, mobile, ora rumbling. Ditemtokake sawise nemokake lengkungan weteng sing gedhe. Kolon transversal diluncurake ing wilayah ileal sisih kiwa kanthi bentuk silinder kanthi kapadhetan moderat 2 cm tebal, mobile, tanpa nyeri, ora rumbling. Kurva weteng sing luwih gedhe ditemtokake 4 cm ing ndhuwur pusar kanthi bentuk konsistensi elastis, tanpa rasa sakit, mobile. Gatekeeper dileburake kanthi konsistensi silinder tipis kanthi konsistensi elastis, kanthi diameter udakara 2 cm. Ora krasa lara, ora rame, ora aktif. Pankreas ora bisa dikepung.

PERATUSAN ABDOMINAL:

Swara tympanic sing dhuwur dideteksi. Gejala Mendel ora ana. Cairan utawa gas gratis ing rongga weteng ora dideteksi.

AUSCULASI ING ABDOMINAL:

Swara geseran peritoneal ora ditemtokake. Swara motilitas usus ing bentuk rumbling dideteksi.

PENYELENGAN PANGGILAN.

Gangguan: Ora ana bengkak ing hypochondrium sisih tengen lan epigastric, ekspansi vena kulit lan anastomoses, lan telangiectasia ora ana.

PALPATION: Sisih pinggir ngisor dibunderaké, konsistensi lancar lentur. Iki protrudes saka ing ngisor lengkungan larang regane, ora lara.

PERCUSSION: Batesan ndhuwur ditemtokake dening

Pinggir ngisor ing garis tengah midclavicular ing tingkat pojok sisih ngisor arch costal, ing sadawane garis tengah ngarep 4 cm ing ndhuwur pusar. Ukuran ati yaiku 12x10x9 cm.

PANITEN BLADDER GALL:

Nalika nliti babagan area ramalan gallbladder ing hypochondrium sisih tengen ing tahap inspirasi, protrusions lan fiksasi saka wilayah kasebut ora ditemokake. Kandung kemih hempo ora bisa dirampok.

PANITEN KOTA:

Palpasi limpa ing posisi supine lan ing sisih tengen ora ditemtokake.

Perkusi kethokan.

KANGGO BASA.

Kanthi palpasi bimanual ing posisi horisontal lan vertikal, ginjel ora ditemtokake. Gejala Pasternatsky negatif ing sisih loro. Kanthi perkusi, kandung kemih iki 1,5 cm ing sadhuwure balung pubis. Murmurs Auscultatory amarga arteri ginjel ora ana. Ana nocturia 1.6l.

NERVO-MENTAL SPHERE.

Eling iku cetha, akal wis normal, krasa depresi. Memori mudhun. Ngimpi iku ora jero, ora ana kelainan ucapan. Koordinasi obahe normal, gait gratis. Refleks dijaga, sabalikna lan lumpuh ora dideteksi. Hubungan kerja lan kerja ing omah biasane normal. Nganggep awake wong sing pas karo masarakat.

GRATIS ENDOCRINE.

Kelenjar tiroid ora gampang rame. Gejala hiperlisidaisme lan hypothyroidism ora ana. Owah-owahan ing pasuryan lan sikil karakter saka acromegaly ora ana. Kelainan bobot awak (kelemon, lemes) no. Pigmen kulit, ciri saka penyakit Addison, ora ditemokake. Gaya rambut dikembangake kanthi normal, ora ana kerugian rambut.

KATANGAN SENSES.

Bau, sentuhan, pangrungu lan rasa ora rusak. Mbusak penglihatan

PRELIMINARI DIAGNOSIS.

Adhedhasar anamnesis, keluhan pasien, data pemeriksaan objektif, diagnosis awal digawe: diabetes mellitus jinis 2 (wiwitan penyakit umur 56 taun, ditondoi kanthi makarya labil, klinik entheng, dahaga abot, tutuk garing, kekirangan abot, bobot mundhut dadakan, asring urination, rusak kesehatan, munculake rasa mati awak, mundhut memori). Insulin gumantung (njupuk insulin). Bentuk parah (penurunan sesanti, ulser trophik ing sikil).

RANCANGAN JAMINAN.

1. Formula getih klinis + formula + IPT
2. Urinalysis
3. Profil glikemik
4. Profil glukosurik.
5. Tes getih biokimia
6. Urinalysis miturut Nechiporenko.
7. ECG, refleksometri
8. Fluorografi.
9. Konsultasi lan pemeriksaan Kardiologi ing ruangan. sikil diabetes

PANALITEN BASA JAWA

1. Tes getih klinis. 01/29/04

1. Analisis umum urin 01/29/04

1. Tes getih biokimia 29.01.04

1. Fluorografi 01/31/04 tanpa ana patologi sing katon.
2. ECG 1.02.04

Irama Sinus. Tingkat jantung - 96 rentak / min. Aritmia ciliary gelombang cilik, wangun tachysystolic. Owahan cicatricial ing lokalisasi posterior lan lateral. Kekurangan koroner kronis.

1. Konsultasi kardiologi 2.02.04

Kesimpulan: IHD: Kelas fungsional Angina pectoris 3 lan istirahat. Postinfarction (1998, 2003) kardiosklerosis. Aterosklerosis aorta, atherosclerosis koronen. Fibrillasi atrium postfinarction, bentuk tachysystolic. Gagal jantung 2

1. Analisis urin miturut Nechiporenko 6.02.04

Sel getih abang ora ditemokake, sel getih putih - 0,25 * 10 * 6 / l, silinder ora dideteksi.

1. Reflexometry 01/29/04

Refleks ora diarani.

1. Ujian ing kantor sikil diabetes 01/30/04

Sindrom sikil diabetes, bentuk neuropati, rumit dening ulcer trophik 1 driji lan sikil sikil tengen, penyembuhan sistemik, microangiopathy.

Janjian: persiapan alpha-lipoic kanggo sampeyan, angioprotectors, klambi, perawatan sikil

1. Profil glikemik

1. Profil glukosurik 01/30/04

SUBSTANTIASI KLINIK DIAGNOSIS.

Nalika mriksa pasien iki kanthi metode klinis umum, gejala ing ngisor iki ditemokake:

keluhan umum, tambah lemes, penurunan kinerja. Pasien nyathet bobot mundhut, rasa kuwatir. Wutah ing memori kanggo acara nyata. Ana rasa kebas ing perangan awak. Pasien nyathet kebejatan visual.

Penyakit ing pasien kasebut wiwit 8 taun kepungkur. Ing wektu iki, pasien ngalami ngelak banget (ngombe nganti 3 liter cairan saben dina), tutuk garing, kekirangan abot, urination kanthi cepet, lan gangguan visual. Ing kesempatan kasebut, takon karo dhokter. Gula getih sing dhuwur dideteksi. Luwih nyathet kemudaratan kesehatan, rasa garing ing ekstrem, gangguan visual, mundhut memori.

ATAS PANLITEN OBJEKTIF:

Ing arteri periferal sikil, denyut banget saya sithik. Ing sikil tunggal lan 1 driji sikil tengen yaiku ulkus trophik.

UNTUK KAEDAHAN TAMBAHAN:

Profil glikemik nuduhake tingkat gula sing dhuwur. Miturut ECG: Aritalia ciliary gelombang ciliary cilik, wujud tachysystolic. Owahan cicatricial ing lokalisasi posterior lan lateral. Kekurangan koroner kronis. Miturut kesimpulan saka ahli kardiologi: penyakit jantung koroner: Angina pectoris voltase 3FK lan istirahat. Postinfarction (1998, 2001) kardiosklerosis. Aterosklerosis aorta, atherosclerosis koronen. Fibrillasi atrium postfinarction, bentuk tachysystolic. Gagal jantung 2

DIAGNOSIS BEDAH

Diabetes mellitus jinis 2 dibedakake karo diabetes jinis 1 lan diabetes insipidus:

Beda karo diabetes jinis 2, diabetes jinis 1 amarga nyuda produksi insulin-pankreas amarga proses otoimun virus utawa etiologi genetik. Diabetes jinis iki biasane kedadeyan sadurunge umur 30 taun. Diabetes jinis iki ditondoi dening wiwitan akut, kursus labile, klinik sing diucapake, kecenderungan ketoacidosis, bobot mundhut, microangiopathies, lan kelainan perawatan insulin.

Diabetes insipidus disababaké amarga kekurangan vasopressin sing mutlak utawa relatif lan ditondoi karo polydipsia lan polyuria urine kanthi kapadhetan relatif kurang. Kajaba iku, diagnosis adhedhasar ora ana paningkatan keruwetan saka cipratan nalika tes kanthi mangan garing, osmolitas tinggi plasma, risak pituitrin positif lan isi kurang ing wangun pusat penyakit ADH ing plasma.

DIAGNOSIS KLINIK

Pasien duwe diabetes jinis 2 (Iki dikandhani karo data sejarah - wiwitan penyakit ing umur 56, predisposisi genetik, manifestasi klinis: dahaga abot, tutuk garing, kekirangan abot, bobot mundhut dadakan, urination kanthi cepet, penglihatan sing cacat, kesehatan sing ora apik, rasa nyuda ekstrem, kehilangan memori, pitakonan ing organ lan sistem: keluhan umum, tambah lemes, penurunan kinerja, bobot awak, ngelak, data laboratorium: hiperglikemia), bosok (Iki minangka profil glisemik marang kita: tingkat gula sing dhuwur nalika perawatan.), abot saiki(kebejatan visual, bisul trophik ing sikil).

Kajaba iku, pasien iki duwe komplikasi:

Retinopati diabetes, tahapan preproliferatif: (kebejatan visual).

Sindrom sikil diabetes, bentuk neuropati (data survey - ulser trophik 1 driji lan tlapak sikil.)

Macroangiopati diabetes (Aterosklerosis Aortik, atherosclerosis koroner),

uga penyakit konkomunikasi:

CHD: Angina pectoris voltase 3 FC lan istirahat. Postinfarction (1998, 2001) kardiosklerosis. Aterosklerosis aorta, atherosclerosis koronen. Fibrillasi atrium postfinarction, bentuk tachysystolic. Ketik Gagal jantung 2

RANCANGAN RAWATAN

1. Mode Ward
2. Diet nomer 9
3. Terapi insulin: Humodar B15 - 22 unit. esuk, 18 unit. ing wayah sore
4. Pancreatin 1 tab. 3p / dina (stimulasi kegiatan rahasia saka pankreas)
5. Tab Captril 1/2. 2p / dina (hipotesis)
6. Isosorbide 1 tab. 2p / dina (kanggo lega serangan angina)
7. Aspicard 1/2 tab. 1p / dina (analgesia, relief proses. Proses)
8. Sol. Acidi lipoici 1% 2.0 v / m
9. Tab Trental 1. 2 r / dina (angioprotector)
10. Bandages saka sikil tengen

D.S. 1 tab. 3 r / dina

D.S. 1/2 tab 2 r / dina

1. Rp .: Tab. Isosorbidi mononitratis 0,02 N. 40

D.S. 1 tab. 2 r / dina sawise mangan

D.S. Ing setengah tab 1r / dina

1. Rp .: Sol. Acidi lipoici 1% 2.0

D.t.d.N.10 ing ampull.

1. Ing / m 2 ml 1r / dina netes
2. Rp .: Tab. Trentali 0,4 N20

D.S. 1 tab 2 r / dina

1. Rp .: Insulini "Humodar B15" 10ml (1ml = 40ED)

1. 22 saben - esuk, 18 unit. - ing wayah sore subkutan.
2. Komposisi diet nomer 9

Nilai energi 2400 kcal. Khasiat nutrisi kaping pindho 5-6 kali / dina.

Sarapan kapisan 25%, kaping pindho 8-10%, nedha awan 30-35%, jajanan sore 5-8%, nedha bengi pisanan 20%, nedha bengi kapindho 5%.

Jumlah produk saben dina: roti ireng 150 g, roti gandum 100 g, kentang 150 g, sayuran 500 g, butter 20 g, keju kotej 100 g, krim masam 30 g, kefir 200 g, woh-wohan (kajaba anggur) 200 g, endhog 2 PC., minyak sayur 20 g, glepung 40 g.

3.02.04 Kahanan puas, kesadaran sing jelas, kelemahane umum, napsu normal, nocturia 1.6l, kulit garing, warna normal, pernafasan vesikuler, tingkat napas 18 / min, ora ana wheezing, swara jantung arrhythmic, ora ana gangguan, AT 120/75, Ps 96 ngalah / min , Denyut jantung 106, defisit denyut 0, Ps ing loro aa. dorsalis pedis saya lemes, lidah lembab, ora dilapisi, weteng lemes, tanpa nyeri, palpasi, ati saya nggedhekake 1 cm, nyeri ing sikil, t = 36,6 * C. Dosis insulin ora owah. Kontrol glikemia - esuk - 6.1, sore - 14,1, ing wayah sore - 11,8 mmol / l. Kontrol glukosurik negatif.

10.02.04 Dheweke ana ing kahanan sing marem, kesadharan sing jelas, sirah ing wilayah sing gedhe banget, napsu normal, nocturia 1.2 l, kulit garing, warna normal, napas vesicular, 18 min / h, ora ana wheezing, swara jantung arit-arit, ora ana gangguan, AT 140/90, Ps 94 denyut / min, denyut jantung 104, defisit denyut 10, basa lembab, ora dilapisi, weteng lemes, tanpa rasa sakit ing palpasi, ati ditambah 1 cm, nyeri sikil mudhun, t = 36,7 * C. Dosis insulin ora owah. Kontrol glikemia - esuk - 6,2, sore - 9.0, wayah sore - 7,3 mmol / l. Kontrol glukosurik negatif.

Anamnesis gesang pasien

Diabetes wedi karo obat iki, kaya geni!

Sampeyan mung kudu nglamar ...

Lair tanggal 15 Juli 1952, anak sing pertama lan siji ing kulawarga.

Kandhutan ibu normal. Dheweke nyusoni.

Kahanan sosial nyathet minangka puas (omah pribadi kanthi fasilitas kabeh). Ditampa vaksin miturut umur. Ing umur 7 taun aku sekolah, wis performa rata-rata. Dheweke duwe cacar cacar lan campak.

Periode pubertal ora pati cetho, haid pisanan yaiku umur 13 taun, saben wulan rutin, ora lara. Menopause ing umur 49 taun. Nduwe 2 putra diwasa, meteng lan nglairake bayi biasane ora ana aborsi. Ing umur 25 taun, operasi kanggo mbusak apendisitis, ora ana ciloko. Sejarah alergi ora dibebani.

Wis pensiun saiki. Pasien urip ing kahanan sosial sing wareg, makarya 30 taun dadi bakul ing toko jajanan. Nutrisi ora teratur, karbohidrat bisa digunakake ing diet.

Wong tuwa tiwas nalika umur tuwa, bapakku nandhang diabetes jinis 2, njupuk pil-gula gula. Alkohol lan obat-obatan ora dikonsumsi, ngrokok siji-sijine rokok saben dina. Aku ora lunga ing luar negeri, aku ora ana hubungane karo pasien sing kena infeksi. Sejarah tuberkolosis lan virus hepatitis ditolak.

Pemriksaan umum

Negara keruwetan moderat. Tingkat eling jelas (GCG = 15 poin), aktif, ora nyukupi, kasedhiya kanggo kontak sing produktif. Dhuwuré 165 cm, bobote 105 kg. Fisik hipersthenik.

Kulit kasebut pucat jambon, resik, garing. Membran mukus sing katon wungu ungu, lembab.

Turgor jaringan alus wis puas, kelainan mikroklikulasi ora diucapake. Sendi ora cacat, gerakan kanthi lengkap, ora ana pembengkakan. Ora demam. Kelenjar getah bening ora nggedhekake. Kelenjar tiroid ora gampang rame.

Pernafasan spontan liwat saluran udara alami, NPV = 16 min / min, otot bantu ora melu. Dodo simetris melu siklus pernafasan, nduweni bentuk sing bener, ora cacat, ora lara bedhil.

Patologi perkusi komparatif lan topografi ora dideteksi (wates paru-paru kanthi wates normal). Auscultatory: napas vesicular, kanthi simetris ditindakake kabeh lapangan pulmonary.

Ing wilayah jantung sajrone pemeriksaan, ora ana owah-owahan, impuls apikal ora digambarake.

Detak jantung iki diluncurake ing arteri periferal, simetris, isi sing apik, denyut jantung = 72 rpm, tekanan getih 150/90 mm Hg Kanthi perkusi, wates kekalahan jantung sing mutlak lan relatif ana watesan normal. Auscultatory: swarane ora kepenak, irama bener, gandheng patologis ora dirungokake.

Ilat garing, dilapisi nganggo lapisan putih ing oyod, tumindak ngulu ora dirusak, langit tanpa fitur. Padharan tambah akeh amarga lemak subkutan, melu tumindak napas. Ora ana tandha-tandha saka hipertensi portal.

Kanthi palpasi kedokteran lan duka banget ora dingerteni.

Gejala Shchetkina - Blumberg negatif. Palpation geser jero amarga kakehan lemak subkutan.

Miturut Kurlov, ati ora nggedhekake; ing pojok arch costal, palpation ing gallbladder ora lara. Gejala Ortner lan Georgievsky negatif. Ginjel ora bisa diremehake, urinasi gratis, diuresis saya tambah. Status Neurologis tanpa fitur.

Analisis data lan pasinaon khusus

Kanggo konfirmasi diagnosis klinis, sawetara pasinaon dianjurake:

• tes getih klinis: hemoglobin - 130 g / l, eritrosit - 4 * 1012 / l, indikator warna - 0,8, ESR - 5 mm / h, sel getih putih - 5 * 109 / l, neutrofil stab - 3%, inti segmen - 75%, eosinofil - 3 %, limfosit -17%, monosit - 3%,
• urinalysis: warna urin - jerami, reaksi - alkali, protein - ora, glukosa - 4%, sel getih putih - ora, sel getih abang - ora.
• tes getih biokimia: total protein - 74 g / l, albumin - 53%, globulin - 40%, bun - 0,08 mmol / liter, urea - 4 mmol / l, kolesterol - 7,2 mmol / l, glukosa getih 12 mmol / l.

Disaranake ngawasi paramèter laboratorium ing dinamika

Data riset instrumental

Data ing ngisor iki sinau instrumental dipikolehi:

• elektrokardiografi: irama sinus, pratandha hipertrofi ventrikel kiwa,
• x-ray dada: koloni paru-paru tetep resik, sinus bebas, tandha hypertrophy saka jantung kiwa.

Konsultasi saka spesialis kayata ahli neurolog, ophthalmologist lan ahli bedah vaskular dianjurake.

Sabdhoning diagnosis

Amarga keluhan pasien (dahaga, polyuria, polydipsia), riwayat medis (kelebihan karbohidrat nutrisi), pemeriksaan objektif (tambah bobot awak, kulit garing), indikator laboratorium lan instrumental (hiperlisemia, glukosuria), diagnosis bisa ditindakake.

Utama: diabetes mellitus jinis 2, moderen, subkompensasi.

Kompatibel: hipertensi 2 tahap, 2 derajat, risiko dhuwur. Latar mburi: kelemon nutrisi.

Rekomendasi ing rumah sakit sing disaranake ing rumah sakit endokrinologis kanggo pilihan terapi.

Mode kasebut gratis. Diet - meja nomer 9.

Modifikasi gaya urip - bobot awak, nambah kegiatan fisik.

Obat hipoglikemik lisan:

• Gliclazide 30 mg 2 kali dina, dijupuk sadurunge mangan, ngombe nganggo gelas banyu,
• Glimepiride 2 mg sapisan, ing esuk.

Kontrol glukosa getih ing dinamika, kanthi ora efektif terapi, transisi kanggo insulin.